frkf.se

Socialstyrelsens slutsatser om adhd

Uppmärksamhetsproblem, överaktivitet och svårkontrollerad impulsivitet
hos barn har beskrivits i den vetenskapliga litteraturen sedan mycket länge.
För många barn ger dessa problem allvarliga svårigheter i hem, skola och
på fritid. Problemen leder ofta till att de själva, föräldrar, lärare eller andra
i omgivningen söker hjälp. Dessa problem kan också kvarstå i vuxen ålder.
Diagnostik
Det finns en kärna av kliniskt relevanta beteendeproblem som avgränsats
med hjälp av operationellt definierade kriterier. De två internationella
diagnossystem som används idag är WHO:s ICD-10 och Amerikanska
Psykiatriska Föreningens DSM-IV. I ICD-10 används beteckningen hyperaktivitetsstörning.
I DSM-IV används begreppet ADHD. En undergrupp
av ADHD är hyperaktivitetssyndrom med samtidig uppmärksamhetsstörning.
Denna motsvarar väsentligen hyperaktivitetsstörning i ICD-
10, vilken är den snävaste definitionen och avgränsar gruppen av barnmed
allvarligast problem.
I klassifikationssystemen finns, generellt för alla störningar, angivet
hur många symtom som måste föreligga. I de flesta fall är det dock inte
tydligt uttryckt vilken svårighetsgrad av symtomen som måste föreligga
för att kriteriet skall anses uppfyllt. Det finns inte några generellt accepterade
metoder för hur denna svårighetsgrad skall bedömas. Till kriterierna
hör att problemen skall förorsaka kliniskt signifikant funktionsnedsättning.
Någon klar och entydig definition av vad som menas med kliniskt
signifikant funktionsnedsättning finns inte. Detta skapar förutsättningar
för att det kan bli stor variation i den enskilda bedömningen. Empiriska
studier talar dock för att man med tränade kliniker som bedömare når en
mycket hög grad av samstämmighet.
Den vetenskapliga dokumentationen gäller huvudsakligen hyperaktivitetssyndrom
som inkluderar såväl hyperaktivitet som uppmärksamhetsstörning.
I de flesta studierna har diagnosen satts enligt DSM-systemet.
De enskilda komponenterna, uppmärksamhet, aktivitet och impulsivitet
går tillbaka på egenskaper som sannolikt är kontinuerligt fördelade i
befolkningen. Det är dock okänt om fördelningen av dessa egenskaper i
befolkningen är normal eller sned. Kriteriesammanställningen i diagnossystemen
strävar mot kategorisk, entydig klassifikation i syfte att identifiera
de barn som behöver hjälp. Problemet att avgränsa diagnostiska
grupper i kontinuerliga fördelningar är inte unikt för ADHD utan gäller
även en lång rad andra tillstånd som t.ex. högt blodtryck, depression och
diabetes.
I aktuella undersökningsmaterial uppfyller personer med ADHD ofta
också de diagnostiska kriterierna för andra psykiska störningar, som t.ex.
trotssyndrom, beteendestörning, ångesttillstånd, motorisk störning (DCD).
Detta leder till svårigheter att tolka förlopps- och behandlingsstudier.
Prevalens
När det gäller hyperaktivitetssyndrom med samtidig uppmärksamhetsstörning
(DSM-IV) finns epidemiologiska studier från olika typer av samhällen.
Dessa studier anger prevalenssiffror i storleksordningen 2–5 procent
när det gäller barn i skolåldern.Man får likartade prevalenssiffror om
man använder kriterierna enligt DSM-III-R eller ICD-10. Uppmärksamhetsstörning
utan hyperaktivitet är vanligare (ca 10 procent).
Utredning
Uppmärksamhetsstörning, överaktivitet och impulsivitet är vanliga symtom
som ofta kräver bedömning/utredning och stödåtgärder i barnets närmiljö.
Vid en betydande funktionsnedsättning där stödåtgärder inte åstadkommit
önskvärt resultat föreligger skäl för en mer omfattande utredning på
specialistnivå.
Utredningen bör fokuseras på att fastställa om de diagnostiska kriterierna
är uppfyllda och vilka risk- och skyddsfaktorer som föreligger. Om
skattningsskalor eller strukturerade intervjuer används bör de vara validerade
för svenska förhållanden. Vidare bör man utesluta möjliga differentialdiagnoser
och identifiera andra samtidigt förekommande psykiska störningar.
Etiologi
Etiologin till ADHD är inte säkert känd, men det finns vetenskapligt
underlag för att säga att ett flertal faktorer kan öka risken för uppkomst av
ADHD. Det finns ett mycket stort antal vetenskapliga arbeten som söker
belysa riskfaktorer för utveckling av ADHD, och flertalet av dessa har
använt begreppet som det definieras i DSM-systemet.
Forskare inomområdet och författare av översiktsarbeten omADHD är
överens om att både arv och miljöfaktorer är centrala för hur problemen
vidADHDkommer till uttryck, och att biologi och miljö är starkt sammankopplade.
Genetisk analys av beteendedata kan inte ensamt förklara hur
beteendestörningen uppkommer (patogenesen).

Ärftlighet
Det finns mycket starka vetenskapliga belägg för att uppkomsten av
ADHD i hög grad influeras av genetiska faktorer. Dessa tycks vara relaterade
till egenskaper som är kontinuerligt fördelade i befolkningen, snarare
än till ADHD-syndromet i sig. Flera gener av möjlig betydelse för uppkomsten
av ADHD har identifierats. Det rör sig sannolikt om ett polygenetiskt
arv.
Betydelsen av genetiska faktorer för uppkomsten av ADHD framgår
också ur ett stort antal adoptions- och tvillingstudier, och stöds också av
flera studier som visat att ADHD anhopas i vissa familjer.
Pre-, peri- och postnatala faktorer
Vissa ogynnsamma förhållanden kring graviditet och förlossning kan öka
förekomsten av olika typer av beteendestörningar hos barnen, inkluderande
ADHD. Det finns ett säkerställt sambandmellan prenatal alkoholpåverkan
och beteendestörning med hyperaktivitet hos barnet. Hur omfattande
alkoholbruket skall vara för att fostret skall skadas är inte känt. Flera
studier visar att mödrar som röker under graviditet oftare än andra mödrar
får barn med ADHD. Huruvida sambandet beror på rökningen som sådan
eller på kopplingen mellan rökning och andra psykosociala och genetiska
riskfaktorer är otillräckligt utrett. Motsvarande gäller för alkoholkonsumtion.
Exponering under graviditet för andra gifter än alkohol och de som
finns i tobaksrök, är sannolikt inte någon starkt bidragande faktor till
uppkomst av ADHD. Specifika födoämnen eller födoämnestillsatser har
inte kunnat påvisas vara någon bidragande orsaksfaktor till uppkomsten
av ADHD.
Hjärnanatomi och hjärnfunktioner
I några studier med hjärnavbildande tekniker har man iakttagit avvikelser
i prefrontala områden hos barn med ADHD, vilket är förenligt med de
neuropsykologiska fynden med avvikelser i exekutiva funktioner, motorikkontroll
och automatisering som ses vid ADHD. Effekterna av behandling
med centralstimulantia kan tala för att de regioner i centrala nervsystemet
som är av betydelse för ADHD står under inflytande av dopamin
och/eller noradrenalin. Något bevis för att ADHD bl.a. beror på en avvikande
aktivitet i de neuron som nyttjar dopamin eller noradrenalin som
transmittor föreligger inte, men aktuella molekylärgenetiska studier talar
för att så eventuellt skulle kunna vara fallet.

Temperament
Betydelsen av barnets temperament för uppkomsten av ADHD är inte
klarlagd. Däremot har olika undersökningar visat samband mellan vissa
tidiga temperamentsdrag och senare utagerande beteende.
Psykosociala faktorer
Att psykosocial belastning kan förorsaka psykisk ohälsa och beteendestörningar
hos barn är väl belagt. Negativa familjefaktorer är vanligare hos
familjer där det finns barn med ADHD än i andra familjer. Huruvida
psykosocial belastning kan ge upphov till ADHD i frånvaro av en biologisk
disposition är icke känt.
Den högre förekomsten av psykisk ohälsa hos barn i socioekonomiskt
missgynnade familjer kan förklaras med en ökad förekomst av riskfaktorer.
Det är vanligare med psykisk ohälsa hos föräldrarna, äktenskapskonflikter,
ensamförälderskap, erfarenheter av negativa livshändelser, låg utbildningsnivå
och inkonsekvent uppfostran, dvs. faktorer som var och en
visats samvariera med förekomst av psykiska problem hos barn. De har
dessutom färre skyddsfaktorer i motsvarande grad. Det är inte förekomsten
av en viss riskfaktor som är avgörande utan snarare den kumulativa
effekten av flera riskfaktorer.
Otrygg anknytning mellan förälder och barn har visats vara en riskfak –
tor för utvecklingen av utagerande beteenden hos förskole- och skolbarn.
Denna forskning har dock inte studerat otrygg anknytning som en möjlig
riskfaktor för ADHD. Man kan se problematiken vid ADHD som en interaktiv
process där negativa föräldra-barn-relationer kan initieras av barnets
störande eller besvärliga beteenden av ADHD-karaktär eller avmer trotsig
typ. Betydande missämja i föräldra-barn-samspelet kan också uppkomma
på grund av förälderns svårigheter och egna psykiska problem. Då sådan
problematik en gång uppstått har den, oberoende av sitt ursprung, effekt
på barnets utveckling.
Prognos
Det finns flera prospektiva långtidsstudier av patienter som behandlats för
ADHD men bara ett fåtal populationsbaserade studier. Studierna visar att
symtomen på ADHD ofta klingar av med stigande ålder, och i sena tonår
har ungefär hälften av dem som fått diagnosen i barndomen upphört att
fylla diagnostiska kriterier för någon psykisk störning. Inte sällan finns
kvarstående problem med koncentrationssvårigheter, sänkt självkänsla
och svårigheter med utbildning och i arbetsliv. Risken för missbruk, kriminalitet,
olyckor och våldsam död är ökad jämfört med i kontrollgrupper.
Ökningen i missbruk tycks sammanhänga med samtidig förekomst av
ADHD och uppförandestörning (enligt DSM) under barndomen. För att
avgöra huruvida långtidsprognosen förändras av behandling fordras fler
prospektiva studier.
Behandling
Det finns påfallande många randomiserade kontrollerade studier av olika
behandlingar av ADHD hos barn. Ett flertal studier är av hög kvalitet. De
flesta studierna rör behandling med centralstimulerande läkemedel
(främst metylfenidat). Det finns också ganska många studier av psykosociala
behandlingsprogram, främst inriktade på beteendemodifikation, vilka
fyller högt ställda kvalitetskrav. Förutom positiva effekter på kardinalsymtomen
(impulsivitet, hyperaktivitet, svårigheter med uppmärksamheten)
har utvärderingen omfattat positiva effekter på bl.a. skolprestationer,
självkänsla och relationer till familj och kamrater.
Centralstimulantia
Det finns mycket starka vetenskapliga belägg för att centralstimulerande
läkemedel ger statistiskt säkerställd symtomlindring jämfört med placebo,
och att effekten är tillräckligt stor för att vara kliniskt relevant.Ungefär två
tredjedelar av de behandlade barnen förbättras. Knappt hälften blir i det
närmaste symtomfria. Det finns inga belägg för skillnader mellan olika
centralstimulerande medel.
I flertalet studier är behandlingstiden kortare än tre månader. Uppföljningar
efter längre tid, liksom undersökning av effekterna efter avslutad
behandling, saknas i stort sett i litteraturen. Biverkningarna, där den vanligaste
är aptitnedsättning, är dosrelaterade och försvinner när medlet sätts
ut. Det finns inga belägg för kvarstående tillväxthämning. Allvarliga biverkningar,
t.ex. hallucinationer och blodtrycksstegring förekommer men
är sällsynta. Det finns inga vetenskapliga belägg för beroendeutveckling.
Andra läkemedel som t.ex. imipramin har i enstaka studier visats ha
viss effekt, men klart sämre än centralstimulantia.
Psykosocial behandling
Det finns starka vetenskapliga belägg för attmanualbaserade psykosociala
behandlingsprogram med beteendemodifierande inriktning, riktade främst
till föräldrar och/eller lärare, har bättre effekt än rutinmässigt omhändertagande.
Effekten på kardinalsymtomen vid ADHD är mindre än effekten
av centralstimulerande medel. Långtidseffekter liksom eventuella biverkningar
är ofullständigt utredda. En kombination av centralstimulantia och
psykosociala behandlingsprogram synes kunna ge bättre social förmåga
och uppskattas mer av föräldrar och lärare än enbart läkemedelsbehand-
ling. Dosen av centralstimulerande medel kan då hållas lägre. Beteendemodifierande
behandling riktad direkt till barnet har inte visats ha positiva
effekter på ADHD-symtom. Däremot kan andra effekter av sådan behandling
ses, som t.ex. minskad aggressivitet.
Det finns ingen evidens för att kognitiv terapi har effekt på ADHD hos
barn. Det finns heller inga belägg för att psykodynamisk psykoterapi
skulle ha någon positiv effekt.
Det saknas vetenskapliga belägg för att dietbehandling skulle ha någon
effekt.
Behandling av ungdomar och vuxna
Det finns ett fåtal kontrollerade studier av effekten av centralstimulerande
läkemedel vid ADHD hos tonåringar och vuxna. Resultaten är i stort sett
positiva, och det finns således vissa belägg för behandlingens värde. Uppföljande
studier liksom utvärdering av icke farmakologiska behandlingsformer
saknas. Huruvida behandling med centralstimulantia påverkar risker
för och konsekvenser avmissbruk av alkohol och narkotika vidADHD
är inte känt.
Prevention
Evidensbaserade preventionsprogram finns beskrivna för barn med utagerande
och aggressivt beteende. Även om interventionerna inte riktar sig
mot ADHD kan man förmoda att programmen har gynnsamma effekter
även för dessa barn.
Att en god mödrahälsovård och förlossningsvård, goda sociala betingelser
och trygga relationer till föräldrarna ökar barns hälsa är vetenskapligt
säkerställt. Det finns däremot inga vetenskapliga belägg för att dessa
faktorer skulle ha någon specifik preventiv effekt i förhållande till ADHD.
Det finns ett antal kända riskfaktorer för ADHD som teoretiskt skulle
kunna läggas till grund för preventiva program,men några sådana program
har inte prövats vetenskapligt. Att ha föräldrar med känt missbruk, psykisk
sjukdom och egen ADHD-anamnes är exempel på riskfaktorer som kan
vara intressanta att lägga till grund för interventioner i preventivt syfte.

Kommentera

Fyll i dina uppgifter nedan eller klicka på en ikon för att logga in:

WordPress.com Logo

Du kommenterar med ditt WordPress.com-konto. Logga ut / Ändra )

Twitter-bild

Du kommenterar med ditt Twitter-konto. Logga ut / Ändra )

Facebook-foto

Du kommenterar med ditt Facebook-konto. Logga ut / Ändra )

Google+ photo

Du kommenterar med ditt Google+-konto. Logga ut / Ändra )

Ansluter till %s

%d bloggare gillar detta: